问题分析： 一、临床及影像学诊断 任何慢性肝病尤其是慢性病毒性肝炎患者都有发生肝纤维化和肝硬化的可能性，因此对每一个此类患者都要仔细询问病史和进行全面的体格检查，以及早发现早期肝硬化的诊断线索。现代影像学手段如B型超声、CT、磁共振成像（MRI）等可以发现肝包膜增厚、肝表面轮廓不规则或呈结节状、肝实质的回声不均匀增强或CT值增高、各叶比例改变、脾脏厚度增加及门静脉和脾静脉直径增宽等。采色多普勒超声检查或放射性核素扫描可以测定肝脏动脉和门脉的血流量及功能性门体分流情况。 二、组织病理学检查 到目前为止，经肝穿刺或经腹腔镜肝活检，进行组织病理学检查仍是诊断肝纤维化和肝硬化的“金标准”，1994年国际慢性肝炎新的分级、分期标准建议将肝脏纤维增生作为病情分期的依据，与分级（主要是炎症、坏死的程度）分别评分。国内也提出了相应的分级、分期建议。常规HE染色和各种细胞外基质的组织化学、免疫组织化学甚至分子孙原位杂交技术使我们从肝组织标本中得到期更多的有关肝脏纤维化方面的信息；计算机图像分析等各种技术更能提供定量的资料以便于观察抗纤维化治疗的效果。但是肝活检技术也有其局限性，因为慢性肝炎等病变虽然是弥漫性的，但很难保证一次取材能反映整个肝脏的全貌，尤其是肝纤维化和肝硬化时细针负压肝穿刺难以获得足够的标本给诊断带来一定的困难。为了药物评价，应做到动态系列进行肝活检组织病理学检查。 三、肝纤维化的血清学诊断 鉴于肝脏穿刺组织病理检查的局限性，人们一直致力于寻找血清学指标来监测肝纤维化的发展过程和判断抗纤维化的疗效。理想的肝纤维化血清学指标应具备一些条件：①肝脏特异性高；②能没定肝脏纤维增生或降解的过程，反映肝脏纤维化的程度及肝脏实质和间质结构的紊乱；③不被血窦内皮摄取，不经胆道和肾脏排泄；④测定方法简便易行，敏感性高。实际上现有的测定血清中细胞外基质成分的试验都不完全符合这些条件，但是经过动物实验和临床病理研究发现了不少对判断肝纤维增生有一定价值的指标。总的来说，在动物实验中这些指标和肝脏中相应的细胞外基质成分及其mRNA水平有较好的相关性；在临床研究中这些指标和肝组织病理学纤维化程度也有一定的关联，慢性活动性肝病（所谓慢性活动性肝炎和活动性肝硬化）时高于非活动性肝病（慢性迁延性肝炎和非活动性肝硬化）。但是各组之间有较多的重叠，难以凭一次结果作出肯定的诊断；联合应用多项指标和动态测定可能更有助于判断纤维增生和纤维降解的相对强度。下面仅介绍研究较多的几种肝纤维化血清学指标。 1.血清Ⅰ型胶原（CI）及Ⅰ型前胶原羧基端肽（PICR） 肝脏中Ⅰ型胶原含量较多，在肝纤维化和肝硬化晚期升高明显，血清中含量和肝纤维化程度有较高的相关性，有人建立RIA方法并测定了正常人血清CI的含量的上限为197μg/L(M±2SD)，在急性肝炎不升高，在各种慢性活动性肝病中升高，且与肝脏纤维化积分的相关系数为0.67(P＜0.0001)，而与肝脏炎症指数无相关性。在慢性肝炎和酒精性肝病中若血清CI高于300μg/L，则诊断肝硬化的特异性很高。在酒精性肝病患者血清CI升高且停止饮酒后其血清PICP水平降低，而此时血清CI水平无明显变化，提示PICP能反映肝脏纤维增生情况，而CI反映的是肝脏原纤维的沉积。但是，CI和CPCP受骨代谢的影响较大，因而肝脏特异性较差，故限制了其临床应用。 2.血清Ⅲ型胶原（CⅢ）及Ⅲ型前胶原氨基端肽（PⅢNP） 国外有人用RIA其所长测定了正常人的血清CⅢ的上40μg/L(M±2SD)，在慢性活动性肝病时升高，其升高可能是新分泌的过量的Ⅲ型胶布原从血窦内皮细胞的间隙漏到血循环。血清中CⅢ水平和肝组织纤维化有相关性(r=0.35,P＜0.01)，且和炎症活动也有一定的相关性。国内报道血清CⅢ（PCⅢ）水平和肝组织纤维化程度密切相关(r=0.984,P＜0.01)，并有人证明在慢性肝炎和肝硬化患者中血清PCⅢ和PⅢP有相关性(r=0.510)。 这是研究得最多的肝纤维化血清学指标。它是Ⅲ型前胶原分泌到细胞外后被肽酶切下的N端肽，端肽（N，C）切下后才形成胶原分子，相互交联成微纤维。故PⅢNP升高反映的是肝脏纤维增生情况。动物实验表明血清PⅢNP水平升高和肝脏组织中胶原mRNA及TGF-βmRNA水平的升高密切相关；临床研究也发现血清PⅢNP水平和肝脏组织纤维化程度有良好的相关性，是反映肝脏纤维增生的指标。也有人认为它和肝脏炎症活动指数关系更密切，因而在急性肝炎时亦升高；另外它的排泄需要肝血窦内皮细胞的摄取，故在肝功能衰竭时血清中PⅢNP亦升高。临床上应根据具体情况解释测定结果。我们应用德国公司生产的PⅢP RIA药盒（现由日本公司生产）测定了67例各种慢性肝闰伴Ⅰ至Ⅳ级肝纤维化患者的血清PⅢNP水平分别为12.3±3.3ng/ml、17.9±5.5ng/ml、21.5±11.8ng/ml及32.9±12.7ng/ml，表明PⅢP与肝纤维化程度呈正相关。值得注意的是不论是原发性肝癌或是转移性肝癌患者的血清PⅢP水平均明显高于其他慢性肝病患者，故对于慢性肝炎患者如血清PⅢP持续异常升高，应警惕肝癌的可能性。 3.血清Ⅳ型胶原（CⅣ）及Ⅳ胶原羧基端肽（CⅣCP，NCI）和Ⅳ胶原氨基端肽（CⅣ NP，7S） Ⅳ型胶原在合成代谢过程中不需去除端肽而沉积于细胞外基质，故血中Ⅳ型胶原的含量升高可能反映了肝血窦基底膜的更新率（Turnover）加快。基础和临床研究均发现血清Ⅳ型胶原水平和肝纤维化及门脉高压程度密切相关，与肝脏炎症活动关系较小。 血清CⅣCP（NC1）和CⅣNP（7S）亦与肝纤维化程度相关。因为Ⅳ型胶原在肝血窦、增生的胆管和界板周围基底膜沉积，故血中CⅣCP（NC1）和CⅣNP（7S）的升高反映了基底膜的持续重建（Remodeling）过程中的降解。在肝脏纤维化晚期纤维性胶原（Ⅰ、Ⅲ型胶原）增生不活跃时这 些指标仍可增高。 4.血清Ⅳ型胶原（CⅣ） Ⅳ型胶原分布于大的胶原纤维之间，现已有测定CⅣ的RIA和ELISA方法。分子层析实验证明血清中的检测到的抗原为CⅣ的降解产物，因而它是一项反映间质胶原降解指标，若和反映间质胶原合成的指标PⅢP联合应用能更好地了解纤维增生和纤维分解的平衡情况。本指标的另一特点是不受人体生长的影响，故也适用于儿童患者。但是肾纤维化和全身结缔组织疾病时血清CⅣ升高也很显著，临床上应注意鉴别。 5.血清层连蛋白P1（Lam） Lam也是基底膜的主要成分，血清Lam水平与肝纤维化程度及门脉-肝静脉压力的Laminin P1 RIA药盒（现由日本公司生产）测定了71例急、慢性肝炎患者的血清Lam，发现慢性活动性肝炎和肝硬化组（3.42±1.13μ/ml，6.58±1.05μ/ml)明显高于慢性迁延性肝炎组（1.23±0.2μ/ml），且在18例慢性肝病患者中有门脉高压者（8.07±3.95μ/ml)高于无门脉高压者（3.63±1.34μ/ml），还发现急性肝炎和原发性肝癌血清LamP1也明显升高。这些结果和国外学者的报道基本一致。有人认为商品化药盒所采用的抗原至少有7种成分，而肝脏中只有其中的一、二种，故血清中LamP1水平升高幅度较小而在诊断肝纤维化方面不够敏感。现已有采用单克隆双抗体夹心法的新测定方法，其特异性和敏感性更高。 6.血清透明质酸（HA） 肝纤维化时血清HA水平升高一方面是由于贮脂细胞对其合成增加，别一方面可能是由于肝血窦毛细血管化（内皮细胞失去HA受体）、肝血窦内皮细胞受损伤（失去代谢HA的能力）导致肝脏对血清中的HA摄取和降解减少所致。国外学者发现慢性丙型肝炎患者血清HA水平与肝脏纤维化分级呈正相关(r=0.47,P＜0.01)且不受年龄的影响，与肝脏炎症活动指数关系不大；若以90μg/L为界值（Cutt-off），则诊断出2～3级肝纤维化的特异性为92%，敏感性为55%，而且血清HA随肝纤维化加重或治疗好转而相应升高或降低。国内张鲁榕等首先建立HA的RIA测定方法，在254例肝病患者中发现有慢性活动性肝病者HA升高明显，若以350ng/ml为界值，则诊断肝硬化的敏感性为87.5%。在晚期肝硬化时，由于肝血窦内皮细胞功能更低下，故血清HA值可能更高，此与血清PⅢP等反映活动性肝脏纤维增生的指标不同。 7.血清纤维连续蛋白受体（Fn-R） Fn-R是Integrin家族的一个成员，肝纤维化时可在肝窦周细胞浆膜和纤维增生区过度表达。日本学者观察到在慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病和肝细胞癌时血清Fn-R明显升高并与组织学纤维化程度一致，认为是较好的肝纤维化血清学指标。 8.粗纤维调节素（Undulin） 粗纤维调节素存在于胶原致密纤维的表面，当胶原结构破坏时，它游离出来而进入血中，故和Ⅳ型胶原一样属于反映胶原降解的指标。 9.细胞粘合素（Tenascin） 细胞粘合素主要分布于肝血窦周间隙，于肝纤维化早期在中央静脉周围、细纤维间隔内及细胞外基质和肝细胞的交界处沉积。可能是一种反映活动性肝纤维增生的指标。 10.金属蛋白酶组织抑制因子（TIMP-1） 现已有测定血清TIMP-1的ELISA药盒，有人测定了慢性酒精性肝病患者血清TIMP-1，发现其水平和肝纤维化程度有较高的相关性，且在各组慢性肝病之间重叠较少，是一项反映肝脏细胞外基质降解活性低下的指标。 11.其他指标 因为细胞外基质特别是胶原的代谢涉及到许多酶类，故从理论上来说可以通过测定合成和降解胶原的酶类来判断肝脏纤维增生和纤维降解的平衡情况。但是酶活性的测定方法繁琐、影响因素多，且无商品化、标准化的药盒上市，所以尚未在临床得到广泛应用。已经报道过的有赖氨酰氧化酶（Lysy1Oxidase）、血清免疫反应性脯氨酸羟化酶（S-IR-β-PH）、血浆脯氨酸肽酶（Prolidase）及N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（N-acety-β-glucosaminidase，NAG）等，在肝纤维化和肝硬化的诊断方面均有一定的意义。至于以前认为是肝硬化指标的单胺氧化酶（MAO）诊断早期肝纤维化的敏感性和特异性均不高，现已不常应用。
